นายสาระ ล่ำซำ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เป็นประธานเปิดงานสัมมนาให้ความรู้สื่อมวลชน ในหัวข้อ “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้ เพื่อให้ความรู้แก่สื่อมวลชน และสร้างความเข้าใจในหลักเกณฑ์และประเด็นสำคัญของสัญญาการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน (New Health Standard) และนำไปประยุกต์ใช้ได้อย่างเหมาะสม พร้อมทั้งเป็นสื่อกลางในการเผยแพร่ข่าวสารให้กับประชาชนได้เข้าใจในเรื่องดังกล่าวได้อย่างถูกต้องต่อไป
โดยในงานเริ่มด้วยการบรรยายวิชาการ เรื่อง ภาพรวมของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญแบบมาตรฐาน ซึ่งเป็นการให้ความรู้เกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการจัดทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพมาตรฐานประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน และสาระสำคัญของ New Health Standard โดยได้รับเกียรติจากนายจรุง เชื้อจินดา รองผู้อำนวยการบริหารสมาคมประกันชีวิตไทย เป็นผู้บรรยาย
จากนั้นในช่วงของการเสวนาวิชาการ ในหัวข้อ “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้ซึ่งได้รับเกียรติจากวิทยากรผู้เชี่ยวชาญในวงการประกันชีวิต ประกอบด้วย นายแพทย์ประมุกข์ ทรงจักรแก้วที่ปรึกษาคณะแพทย์ที่ปรึกษา ร้อยเอกนพ.วุฒิวงศ์ สมบุญเรืองศรี รองประธานคณะแพทย์ที่ปรึกษา นางวัชรา สถาพรพิริยะเดช รองประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต และนางสาวมณียา โสมะเกษตริน รองประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต มาร่วมให้ความรู้และแลกเปลี่ยนข้อมูล มุมมองอันเป็นประโยชน์ในประเด็นต่าง ๆ พร้อมให้ความรู้เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่องหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ที่ผ่านมา พร้อมทั้งได้พิจารณาขยายระยะเวลาให้บริษัทประกันปฏิบัติตามคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวพร้อมกันในวันที่ 1 กรกฎาคม 2565
โดยมีประเด็นที่น่าสนใจ ทั้งในส่วนคำนิยาม เงื่อนไขต่างๆ ตารางผลประโยชน์ ข้อตกลงความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ซึ่งการปรับปรุงดังกล่าว เพื่อให้สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์ และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป ให้มีความยั่งยืนเป็นธรรมและเป็นไปตามนโยบายของรัฐบาลในเรื่องการปฏิรูประบบสาธารณสุข ทำให้กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพสามารถตอบสนองความต้องการของผู้บริโภคมากขึ้น และสามารถใช้ความคุ้มครองดังกล่าวในการบริหารจัดการความเสี่ยงภัยทางด้านการเงินในยามที่เจ็บป่วยได้อย่างยั่งยืน โดยงานดังกล่าวจัดขึ้น ณ ห้องLe Lotus 1 ชั้น 2 โรงแรมสวิสโฮเต็ล กรุงเทพฯ รัชดา
ข้อมูลประกอบการเสวนา เรื่อง “New Health Standard” สำคัญอย่างไร ทำไมต้องรู้
“มาตรฐานทางการแพทย์”
หมายถึง หลักเกณฑ์หรือแนวทางการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วยตาม หลักวิชาการโดยสอดคล้องกับมาตรฐานในท้องถิ่นที่ให้บริการ ดังต่อไปนี้
(1) มาตรฐานวิชาชีพและข้อบังคับวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
(2) มาตรฐานสถานพยาบาล
(3) มาตรฐานด้านยา และเครื่องมือแพทย์
(4) หลักการดูแลผู้ป่วยโดยไม่เลือกปฏิบัติ
“ความจำเป็นทางการแพทย์”
หมายถึง ความจำเป็นต้องใช้บริการทางการแพทย์หรือบริการอื่นๆของโรงพยาบาล (หรือใช้คําว่า“สถานพยาบาล” แทนก็ได้) เพื่อการตรวจวินิจฉัยและบำบัดรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยต้องเป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้
(1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะการณ์บาดเจ็บ หรือการป่วยของผู้เอาประกันภัย
(2) ต้องสอดคล้องกับมาตรฐานทางการแพทย์
(3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือครอบครัวของผู้เอาประกันภัย หรือของผู้ให้บริการ รักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว
ความรับผิดส่วนแรกและค่าใช้จ่ายร่วม
“ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)”
หมายถึง ความเสียหายส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับภาระ ตามข้อตกลงของสัญญาประกันภัย
“ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)”
หมายถึง ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อันจะพึงจ่ายตามจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)
Deductible & Co payment
บริษัทประกันสามารถออกสินค้าที่มีเบี้ยประกันภัยถูกลง เพื่อการแข่งขันในตลาดได้โดยออกสินค้าที่ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่ายได้ 2 แบบดังนี้
ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)
ผู้เอาประกันภัยจะมีหน้าที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนแรกตามที่กำหนดไว้และบริษัทประกันจะจ่ายส่วนเกินที่เหลือที่เกิดขึ้น โดยการรับผิดส่วนแรกสามารถมีได้ทั้งแบบต่อปีกรมธรรม์หรือต่อครั้ง หรือค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)
ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เช่น การร่วมจ่ายแบบ 80:20 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 80% ผู้เอาประกันภัยออก 20% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง
ข้อกำหนดทั่วไป
ข้อที่ 7. การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)
กําหนดให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์แต่ บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิในการปรับอัตราเบี้ยประกันภัย ตามที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน และ สัญญาฯระบุว่า จะไม่ต่อสัญญาฯ เมื่อเกิดกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้
- มีหลักฐานว่า ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคําขอเอาประกันภัย หรือคําขอต่ออายุใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ
- ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ ไม่มีความจําเป็นทางการแพทย์
- ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
กรณีที่มีการเบิกเคลมสูงแบบไม่สมเหตุสมผล
บริษัทประกันสามารถเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เช่น การร่วมจ่ายแบบ 70:30 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 70% ผู้เอาประกันภัยออก 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง
การต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลคุ้มครอง (Reinstatement)
หากผู้เอาประกันภัยขอต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพภายใน 90 วัน นับจากวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้สิ้นผลคุ้มครองลงบริษัทจะไม่นําระยะเวลาในข้อกําหนดทั่วไปเรื่องสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) และเรื่องระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) มาเริ่มนับใหม่
การปรับอัตราเบี้ยประกันภัย
บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยอันเนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้
- อายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล
ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้โดยบริษัทจะแจ้งผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษร ไม่น้อยกว่า 30 วัน ทั้งนี้เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว
“การป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases)”
หมายถึง การป่วยเล็กน้อยทั่วไป ใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10
(1) โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection)
(2) ไข้หวัดใหญ่ (Influenza)
(3) ท้องเสียเฉียบ (Acute Diarrhea)
(4) โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) และ
(5) โรคอื่นๆที่บริษัทประกาศกำหนดโดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรง หรือ ป่วยด้วยโรคอื่นตามมา
ทั้งนี้การป่วยเล็กน้อยทั่วไปใน 5 กลุ่มโรค บริษัทจะประกาศไม่เกินกว่าที่กำหนดไว้ในแนวปฏิบัติที่นายทะเบียนประกาศกำหนด โดยบริษัทจะแนบรายชื่อโรคเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) ไปพร้อมกับสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพให้แก่ผู้เอาประกันภัย และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงรายชื่อโรค
หลักเกณฑ์ในการพิจารณาเป็นโรคการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple disease) จะพิจารณาจากกลุ่มโรคตามคํานิยาม “การป่วยเล็กน้อยทั่วไป” ในสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ แบบมาตรฐาน ประกอบร่วมกับสัญญาณชีพและข้อมูลทางคลินิกอื่นๆ ที่สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยไม่น้อยกว่า 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ จะจัดเป็นเกณฑ์ข้อหนึ่ง ที่บริษัทจะสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครองโดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Co-payment) ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ได้
กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด
ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน
หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย
หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดและหัตถการ
หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
ค่าธรรมเนียมแพทย์
ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการ สำหรับแพทย์ทำศัลยกรรมและหัตถการ (รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดศัลยกรรม) หรือ หัตถการ (Doctor fee)
- บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าธรรมเนียมในการทำศัลยกรรมและการทำหัตถการของแพทย์และแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด(ถ้ามี) ตามที่แพทย์หรือแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดเรียกเก็บจริง แต่ไม่เกินร้อยละ…(ขั้นต่ำไม่น้อยกว่าร้อยละ 50) ของค่าธรรมเนียมใน การศัลยกรรมและการทำหัตถการดังกล่าวที่ 90 เปอร์เซ็นต์ไทล์ตามที่กำหนดไว้ในคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภา ประเทศไทย มีผลใช้คุ้มครองขณะทำการผ่าตัด (สามารถตัดออกได้กรณีให้ความคุ้มครองแบบจ่ายตามจริง)
การผ่าตัด
- การผ่าตัดใหญ่
หมายถึง การผ่าตัดที่ผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาสลบแบบทั่วไป (General Anasthesia) หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional Anaesthesis)
- การผ่าตัดเล็ก
หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local / Topical Anaesthesis) หรือเฉพาะบริเวณ
“การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน” (Day Surgery)
หมายถึง การผ่าตัดใหญ่หรือการทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้โดยไม่ต้องมีการ เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล (หรือใช้คําว่า “สถานพยาบาล” แทนก็ได้)
หมวดมาตรฐาน 13 หมวด
ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยนอก
หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ
หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา
หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบําบัด
หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก
โดยกําหนดให้ทุกแบบสัญญาประกันภัยสุขภาพ ต้องระบุหมวดผลประโยชน์ทั้ง 13 หมวดมาตรฐานไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์แต่จะคุ้มครองมากกว่าหรือน้อยกว่า 13 หมวดก็ได้ขึ้นกับแบบผลิตภัณฑ์ประกันภัยของแต่ละบริษัท
สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันภัย
สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลความคุ้มครองเป็นครั้งแรก
เว้นแต่
- ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบ และบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
- โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือ ไม่ได้พบหรือที่ปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปีตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลความคุ้มครองเป็นครั้งแรก
Waiting Period (ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง)
ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้สำหรับ
- การป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลาไม่เกิน 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่ม ผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ
- การป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลาไม่เกิน 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่ม ผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง
- เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
- ริดสีดวงทวาร
- ไส้เลื่อนทุกชนิด
- ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
- การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
- นิ่วทุกชนิด
- เส้นเลือดขอดที่ขา
- เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตผิดที่
ข้อยกเว้นทั่วไป
- ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปีและปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ (ไม่เกิน 15 ปีบริบูรณ์) (16 ปีบริบูรณ์)
- การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผล อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
- การตั้งครรภ์แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก(รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมัน หรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก(Choriocarcinoma)
- โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
- การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมน ทดแทนในวัย ใกล้หมดหรือหมดระดูการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
- การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้นหรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใดๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล เวชกรรม หรือคลินิก
- ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
- ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์
- ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษาต่อรอบปีกรมธรรม์
- การรักษาหรือการบําบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
- การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
- การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษ สุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
- การตรวจรักษาที่ไม่ใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงการแพทย์ทางเลือก
- ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
- การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเองไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราสารเสพติดหรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้คําว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนักหรือขณะถูกจับกุม หรือหนีการจับกุม
- การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย แข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วยแข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูนหรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จัมพ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศ และเครื่อง ช่วยหายใจใต้น้านิวเคลียร์ ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง
- สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติการรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
- การก่อการร้าย
- การแผ่รังสีหรือกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์และกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง
